[________________], [__] de [____________] de [_____], comparece doña [________________________________], cédula nacional de identidad número [_______________], profesión [______________], chilena, casada, domiciliada en [______________]; y don [_______________], cédula nacional de identidad [_______________], profesión [______________], chileno, casado, domiciliado [_______________], quienes vienen en manifestar que: