[____________], [____________] de [____________] de [____________], comparece doña [____________], cédula nacional de identidad número [____________], profesión [____________], chilena, casada, domiciliada en [____________]; y don [____________], cédula nacional de identidad [____________], profesión [____________], chileno, casado, domiciliado [____________], quienes vienen en manifestar que:
PRIMERO: Contrajimos matrimonio con fecha [____________], en la circunscripción [____________], el que se inscribió bajo el número [____________], del mismo año. Bajo el régimen de [____________].
SEGUNDO: Cesamos en la convivencia en [____________] de manera efectiva y definitiva, sin que la hayamos reanudado.
TERCERO: Suscriben esta acta a fin de manifestar formalmente la voluntad recíproca y de común acuerdo en poner término definitivo a la convivencia.